• Naam
  
• Voorletters
  
• Adres
  
• Postcode
  
• Stad
  
• Rekeningnummer
  
• Bedrag
  
• Hierbij machtig ik "Stichting Missieprocuur Abdij van Berne Solidair met India" te Heeswijk door het door mij opgegeven bedrag van mijn rekening te incasseren. Betaler heeft geen recht op terugboeking.
• Plaats
  
• Datum
  
• Handtekening
  

• Kies uw soort machtiging
  •  Eenmalig
  •  Maandelijks
  •  Per Kwartaal
  •  Jaarlijks
• Projectcategorie naar keuze (optioneel, meerdere mogelijk)
  
  •  Onderwijsprojecten
  •  Medische projecten
  •  Sociale projecten
  •  Fonds voor de armsten
  •  Opleiding en pastoraal werk Indiase Norbertijnen
• En/of projectnummer

U kunt het ingevulde en ondertekende formulier ook opsturen of faxen naar:
Stichting Missieprocuur Abdij van Berne Solidair met India
Postbus 60
5473 ZH Heeswijk
Faxnummer: 0413 296384